Bản báo cáo rất dày, nhưng phần cuối cùng chỉ dùng vài câu để tổng kết.
Từ lần đầu tiên tôi xuất hiện dấu hiệu nguy kịch rõ ràng cho đến khi tim ngừng đập, ở giữa ít nhất có bốn cơ hội có thể thay đổi kết cục.
Cả bốn lần đều bị bỏ lỡ.
Không phải hoàn toàn không có thiết bị.
Không phải bệnh viện hoàn toàn không có máu.
Cũng không phải không có bác sĩ phát hiện ra vấn đề.
